Si può prevenire l’osteoporosi gravidica? Lo abbiamo chiesto alla Prof.ssa Maria Luisa Brandi – professore ordinario di Endocrinologia all’Università di Firenze nonché Presidente di Fondazione FIRMO, dell’Osservatorio Fratture da Fragilità e Direttore di OrtoMed, la Società Italiana di Ortopedia, Medicina e Malattie Rare dello Scheletro.
In gravidanza il rischio di fratturarsi esiste, può colpire chiunque già durante la gestazione e non c’è nessuna sorveglianza ad impedirlo. Tuttavia, con un’adeguata informazione delle figure sanitarie e delle donne in gravidanza, si può fare prevenzione. La Carta di Rischio messa a punto dall’Osservatorio OFF potrebbe essere la soluzione.
Prof.ssa Brandi, può provare a spiegarci in parole semplici cos’è l’osteoporosi gravidica?
L’osteoporosi gravidica è una condizione di rischio che, a causa di un impoverimento della massa ossea delle gestanti, espone le mamme a fratture da fragilità già durante la gravidanza, a partire dal terzo trimestre.
L’evento effettivamente patologico non è però l’osteoporosi gravidica in sé, ma la frattura – anzi, le fratture vertebrali multiple a cui le mamme affette da osteoporosi gravidica possono andare incontro. L’osteoporosi gravidica non è quindi così diversa dall’osteoporosi post menopausale, quanto a conseguenze. Quello che cambia sono ovviamente le cause e i fattori di rischio che scatenano questa condizione patologica nelle mamme in attesa. Ma non è tutto. Il rischio di fratturarsi in gravidanza può avere molte cause: anche donne incinte in osteopenia possono fratturarsi.
Nonostante questo, ad oggi non c’è la percezione di un rischio fratturativo in gravidanza e non si fa alcuna sorveglianza per scongiurare questa temibile complicazione della maternità.
Quanto è frequente l’osteoporosi gravidica?
Le stime più recenti parlano di un caso su 3.000 nella popolazione generale e quindi la patologia può essere classificata come rara. Mancano però dati certi per dire con esattezza quanto è frequente la patologia. Molti singoli casi di pazienti con osteoporosi gravidica sono stati riportati, ma ancora non si è provveduto né a mettere insieme i vari studi, né ad avviare degli studi statistici di ampia portata che permettano di rilevare con sicurezza in quante gravidanze c’è osteoporosi gravidica e in quante ci sono fratture da fragilità. Siamo quindi oggi in una fase di costruzione dell’evidenza e di raccolta dei dati. Le cose però oggi stanno per cambiare.
Una domanda che assilla le pazienti. Qual è la causa della patologia? Ci sono dei fattori di rischio? E qual è il ruolo dell’allattamento?
L’osteoporosi gravidica ha fattori di rischio in comune con le altre osteoporosi e fattori di rischio assolutamente specifici. Ad esempio, è noto che la causa principale di osteoporosi post menopausale è proprio il crollo degli estrogeni – mentre in gravidanza gli estrogeni sono elevatissimi: le donne incinte sono letteralmente avvolte in un bouquet di estrogeni.
La gravidanza è di per sé un periodo di stress per la salute delle ossa materne che causa perdita di massa ossea: il metabolismo della madre riorienta molte delle proprie riserve di calcio al feto, per sostenere lo sviluppo scheletrico del bambino che porta in grembo. Se in questa situazione critica si innestano altre condizioni di rischio, ecco che dovremmo allertarci.
Per stimare la probabilità che una donna in gravidanza soffra di osteoporosi gravidica, io vorrei che le facessimo queste domande:
- Ha avuto nella sua vita periodi di amenorrea?
- Ha avuto disordini alimentari o periodi di alterata alimentazione?
- Soffre di malattie genetiche?
- Ha patologie endocrine?
- Sta facendo o ha fatto uso di cortisonici?
- Ha familiarità per osteoporosi?
Oltre naturalmente a verificare la presenza di patologie causa di osteoporosi secondaria, come l’ipertiroidismo, il malassorbimento… Tutti questi sono fattori di rischio dell’osteoporosi gravidica e permettono di stimare la probabilità per una donna di andare incontro a fragilità ossea nel corso della sua gravidanza e subito dopo.
L’allattamento è una causa dell’osteoporosi gravidica? Di nuovo, non lo è di per sé, ma se la madre è in una condizione di fragilità ossea e magari sono già in corso le fratture vertebrali, l’allattamento non può che accentuare le conseguenze dell’osteoporosi gravidica già in atto. L’allattamento al seno è preziosissimo. Anche se alle mie pazienti che coraggiosamente affrontano una seconda gravidanza do l’indicazione di non allattare al seno, le incoraggio sempre a garantire al proprio bambino il colostro: un mese di allattamento, ma un dono inestimabile per il nuovo nato.
L’osteoporosi gravidica si può prevenire?
Si può prevenire la frattura da fragilità ossea, valutando il rischio che ogni gestante ha di soffrire di osteoporosi gravidica. Per tutte le donne incinte e in particolar modo per coloro che ne sono più esposte, bisogna attivare un sistema di sorveglianza per monitorare l’andamento della salute delle ossa (vitamina D3, calcio, eventualmente ultrasonografie) e per far sì che eventuali sintomi vengano intercettati immediatamente, così da mettere in sicurezza le pazienti nel più breve tempo possibile. Qualora questo rischio sia elevato, bisogna poi attivare pratiche precise, che possiamo ricavare osservando le seconde gravidanze delle donne con osteoporosi gravidica.
Personalmente, alle mie pazienti che affrontano una seconda gravidanza, pazienti di cui è certa la fragilità ossea, consiglio il parto cesareo per evitare lo stress vertebrale causato dal travaglio, sconsiglio l’allattamento nei termini che ho detto sopra e invito ad aspettare di aver recuperato un po’ in termini di massa ossea. Nessuna delle mie pazienti si è mai più fratturata di nuovo in una seconda gravidanza, perché ha avuto le informazioni chiare per ridurre il rischio di fratturarsi.
La fragilità ossea in gravidanza è un rischio raro, ma che può capitare a chiunque. Pertanto vale la pena di proteggere le madri da questa complicanza devastante della maternità. L’obiettivo che abbiamo insieme, care MAMog, è quello di azzerare il rischio delle fratture da fragilità ossea durante la maternità. Ci arriveremo.
Quali sono i sintomi a cui fare attenzione e quando e come si manifestano?
Il sintomo è uno soltanto: il dolore delle fratture. I tempi in cui ci si può fratturare variano molto, ma sono sostanzialmente tre: il terzo trimestre di gravidanza, il parto e i primi tre mesi dopo il parto. Spesso le prime fratture non vengono diagnosticate.
L’osteoporosi è nota per essere una malattia “silenziosa” fino a che non ci sono le fratture, e il sintomo delle fratture è il dolore, perché le fratture da fragilità ossea non si vedono dall’esterno, non sono dovute a traumi particolari e si avvertono solo attraverso il dolore.
Le fratture in gravidanza
I primi sintomi dell’osteoporosi gravidica, cioè le prime fratture, sono a mio avviso già in gravidanza, a partire dal terzo trimestre. Spesso le madri che avvertono le prime fratture da fragilità riportano al ginecologo di avere alla schiena un dolore acuto, severo, sul momento invalidante, ma poi controllabile. Tuttavia, i curanti non vanno a verificare se si tratta di fratture osteoporotiche, perché la fragilità ossea in gravidanza è una condizione non abbastanza nota e perché la gravidanza è un periodo nel quale è difficile fare accertamenti diagnostici e gestire terapie farmacologiche.
Non è normale però che in gravidanza ci siano dolori invalidanti alla schiena improvvisamente e che le madri, sane da sempre, un giorno non riescano più a camminare o muoversi normalmente. Perché ho questo dolore? Si chiedono le mamme in attesa. Ma il loro dolore resta una domanda senza risposta. E pensare che oggi abbiamo strumenti innovativi, a rischio zero in gravidanza, per fare diagnosi di osteoporosi: basterebbe una ultrasonografia a valutare la densità ossea della gestante, un esame come la densitometria ma che non espone ai rischi dei raggi X.
Le fratture durante il parto
Riteniamo poi con sicurezza, aggiunge la professoressa, che il parto sia uno dei momenti più ad alto rischio di fratture per le gestanti con fragilità ossea, e in cui effettivamente le madri si fratturano di più. Ma dolore e parto sono un binomio: come fare dunque a distinguere il dolore delle fratture da quello, fisiologico, del travaglio? Qualora durante il parto il dolore interessi la schiena e non le dinamiche del travaglio, esso potrebbe essere il segno di fratture vertebrali in corso.
Il dolore è una domanda che esige una risposta. Eppure, molto spesso alle donne che hanno partorito viene negata.
Le fratture nel puerperio
Dopo il parto avvengono probabilmente altre fratture, e sono queste a rendere eclatante la condizione della madre affetta da osteoporosi gravidica. Le fratture da fragilità hanno infatti un tipico andamento a domino per cui non solo aumentano in gravità progressivamente, ma anche di numero, e le vertebre vicine a quelle già fratturate cominciano a cedere anch’esse. Il dolore percepito aumenta quindi esponenzialmente. La diagnosi oggi arriva a questo punto.
Cosa bisogna fare se si avvertono questi sintomi? E qual è il rischio di una diagnosi tardiva?
Ad oggi, quando si avvertono questi sintomi, bisogna sperare di incontrare un endocrinologo. L’endocrinologo è infatti il medico che conosce questa patologia, ma le donne appena diventate madri non andranno certamente da uno specialista in endocrinologia. Si rivolgeranno al loro ginecologo, o al medico di famiglia.
Il compito di sorvegliare le gravidanze spetta ai ginecologi, già così sensibili a problematiche come il diabete gestazionale o l’ipertensione gravidica. Bisogna quindi che i ginecologi vengano adeguatamente informati di questo:
- che la gravidanza può esporre la madre a una grave condizione di fragilità ossea
- che in gravidanza c’è il rischio di fratturarsi a causa dell’osteoporosi gravidica – o, meglio, di una fragilità ossea tipica.
Quando sarà così, daremo risposta al dolore delle madri molto prima di arrivare al punto di avere giovani donne con la schiena danneggiata, che per tutta la vita dovranno lottare col dolore cronico e che conosceranno limitazioni personali e una qualità di vita compromessa. Perché questo è il rischio di una diagnosi tardiva.
Parliamo di terapie. Tralasciando la terapia delle fratture vertebrali e la riabilitazione fisioterapica poi necessaria, qual è oggi il trattamento dell’osteoporosi gravidica? A che punto siamo nella definizione di un protocollo di cura condiviso?
Oggi le terapie dell’osteoporosi gravidica fratturativa sono tutte off-label, ossia somministrate al di fuori delle condizioni autorizzate. Si tratta naturalmente di un uso razionale: i farmaci che oggi sono off label noi li diamo anche ai bambini e sulla base dei numeri e delle evidenze accumulate sappiamo che sono efficaci. Considerando la possibilità di gravidanze future, la sicurezza di queste sostanze è problematica solo nel caso di nuove gravidanze che inizino proprio durante le terapie off-label, perché non conosciamo gli effetti di questi farmaci sul bambino, in particolar modo se l’esposizione avviene nel primo trimestre.
È impossibile infatti svolgere studi clinici sulle donne in gravidanza, per ovvie ragioni, e quindi l’unico modo per realizzare dei protocolli di cura condivisi è raccogliere dati dall’evidenza in base ai quali stimare in modo autorevole l’efficacia e la sicurezza delle terapie. Sono dati che stiamo ancora costruendo. E solo quando avremo numeri e informazioni credibili possiamo chiedere di autorizzare l’uso di farmaci per la cura dell’osteoporosi gravidica. Purtroppo, la terapia dell’osteoporosi solo con vitamina D e calcio può, a mio avviso, non essere sufficiente soprattutto nei casi più gravi.
L’osteoporosi gravidica è una patologia ereditaria? C’è il rischio che le nostre figlie possano sviluppare lo stesso tipo di problematica?
Purtroppo non lo si può escludere: le evidenze ci dicono che c’è un grado di familiarità nell’osteoporosi, quindi potrebbe esserci anche per l’osteoporosi gravidica. Non a caso la familiarità è una delle questioni che abbiamo posto nella nostra Carta di Rischio.
Cos’è la Carta di Rischio e dei progetti messi in campo da OFF, l’Osservatorio Fratture da Fragilità?
L’osteoporosi gravidica e più in generale la fragilità ossea in gravidanza sono condizioni poco conosciute e poco gestite. Per provare a cambiare lo stato di cose bisogna innanzitutto allertare e informare le ginecologie, che a loro volta informeranno le giovani donne del rischio di fratturarsi in gravidanza, e raccogliere tutti i dati certi che oggi mancano ancora. Ma come raggiungere questo obiettivo?
L’Osservatorio ha scritto un protocollo di valutazione del rischio, per permettere di stimare il rischio che una donna incinta ha di incorrere nell’osteoporosi gravidica. Ora, nella fase applicativa del progetto di ricerca, OFF ha coinvolto cinque grandi ginecologie italiane, tra cui la Mangiagalli di Milano, ginecologie che sono state dotate di ultrasonografia e nelle quali applicare il protocollo stesso. OFF coordinerà i lavori delle ginecologie ed elaborerà i dati oggettivi, certi, statisticamente rilevanti di cui questa patologia necessita per poter essere riconosciuta dal legislatore.
Ma in cosa consiste esattamente il protocollo dell’Osservatorio OFF?
- a tutte le donne in gravidanza seguite dalle ginecologie sarà somministrata una Carta di Rischio che abbiamo sviluppato, essenzialmente un’accurata anamnesi in cui si porranno tutte le domande necessarie a valutare il rischio di ammalarsi di osteoporosi gravidica
- a tutte queste donne verrà eseguita, nel primo trimestre di gravidanza, una ultrasonografia per accertarsi dello stato di partenza della salute ossea della madre.
I dati che l’Osservatorio raccoglierà permetteranno di stimare con esattezza la reale incidenza dell’osteoporosi gravidica, punto di partenza per poter parlare di riconoscimento della patologia.
I lavori sono attualmente in corso e coi risultati di questa ricerca presto l’Italia, già primo Paese al mondo a pubblicare le prime linee guida nell’ambito delle fratture da fragilità, potrà quindi fare la differenza anche nell’ambito della prevenzione dell’osteoporosi gravidica, risparmiando a moltissime mamme il calvario delle fratture vertebrali da fragilità proprio all’inizio della loro vita di madri.
Questo articolo è comparso una prima volta il 14 Aprile 2023. Lo ripubblichiamo oggi per la partecipazione di MAMog tra il relatori del XVIII Congresso di Ortomed (NdR).
